Algoritma untuk rawatan pesakit dengan penyakit pulmonari obstruktif kronik

Akademi Perubatan Tentera im.S.M.Kirov

"Penyakit Paru Obstruktif Kronik"

Disediakan oleh: pelajar 603 g, 7 fak Osetrova E.Yu.

Semak: Meningkatkan A.

2. Penilaian keparahan dispnea pada skala MRC

3. Klasifikasi COPD dengan keterukan

5. Kriteria utama COPD

9. Petunjuk untuk kemasukan pesakit dengan masalah COPD ke hospital

10. Petunjuk untuk kemasukan pesakit dengan masalah COPD dalam unit penjagaan rapi.

11. Rawatan COPD dalam keadaan yang stabil (prinsip asas)

12. Skim rawatan pesakit pada peringkat COPD yang berbeza tanpa pemburukan

13. Prinsip dasar pengurusan pesakit untuk penguraian COPD

14. Pengelasan keletihan COPD bergantung kepada keparahan gejala klinikal

15. Strategi terapi antibiotik untuk ketegangan akut COPD yang memerlukan kemasukan ke hospital

16. Petunjuk untuk terapi oksigen jangka panjang

Penyakit paru-paru obstruktif kronik (COPD) adalah penyakit keradangan kronik terutamanya dengan lesi utama saluran pernafasan distal dan parenchyma paru-paru, pembentukan emfisema, pelanggaran pengangkatan bronkial dengan perkembangan halangan bronkial sebahagian atau sepenuhnya yang tidak dapat dipulihkan yang disebabkan oleh tindak balas keradangan.

Penilaian keparahan nyfnea pada skala MRC

(Majlis Penyelidikan Perubatan Dyspnea Scale)

Dyspnea tidak mengganggu, kecuali beban yang sangat kuat

Sesak nafas ketika berjalan cepat atau ketika mendaki ketinggian sedikit

Dyspnea membawa kepada perjalanan yang lebih perlahan daripada orang lain pada usia yang sama, atau ada keperluan untuk berhenti ketika berjalan dengan laju pada permukaan rata.

Dyspnea berhenti apabila berjalan jarak kira-kira 100 m atau beberapa minit berjalan kaki di atas permukaan rata.

Dyspnea tidak membenarkan keluar dari rumah, atau muncul ketika berpakaian dan melepaskan baju.

Klasifikasi COPD dengan keterukan (GOLD 2003)

Spirometry adalah normal.

FEV1 / FZhEL 70 mmHg Art.) Dan / atau disebutkan / meningkatkan asidosis pernafasan (pH

Peringkat II (sederhana)

Peringkat III (teruk)

Penghapusan faktor risiko. Vaksinasi dengan vaksin influenza.

Penyedutan brokhodilatori bertindak pendek apabila diperlukan

M-cholinolytics berminat b2-agonis yang berminat dan lama bertindak panjang

kombinasi M-anticholinergic + b2-agonist bertindak pendek

long-acting b2-agonists dihidupkan lama-long-acting theophyllines

IGCC - dengan kekecewaan kerap selama 3 tahun yang lalu

IGCC + b2-agonis bertindak lama - tanda-tanda yang sama seperti untuk IGCC

Terapi oksigen jangka panjang untuk DN kronik (lebih daripada 15 jam sehari)

Penentuan tanda-tanda untuk rawatan pembedahan emphysema bullous

Prinsip asas pengurusan pesakit dengan masalah exacerbations COPD

Untuk rawatan exacerbation COPD, bronchodilators yang disedut (terutamanya b2-agonis dan / atau M-cholinolytics), theophylline dan GCS (dengan sistemik, kebanyakannya oral oral) (tahap bukti A) adalah berkesan.

Dalam exacerbations yang teruk COPD, terapi nebulizer dengan bronchodilators adalah lebih baik (tahap bukti: B).

Kombinasi bronkodilator mungkin lebih berkesan dan menyebabkan kurang NLR (tahap bukti A).

Untuk memperbesar COPD dengan tanda-tanda klinikal jangkitan bronkial (peningkatan bilangan dan perubahan warna sputum dan / atau demam), terapi antibiotik ditunjukkan untuk pesakit. Pilihan antibiotik bergantung kepada kepekaan terhadap antibiotik mikroorganisma yang khas untuk diperparah COPD: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Dalam ketakutan yang teruk, antibiotik mesti aktif bukan sahaja berkaitan dengan patogen tipikal ini, tetapi juga terhadap K. pneumoniae dan P. aeruginosa.

Dengan diperkuatnya COPD dengan pengurangan FEV1 kurang daripada 50% kortikosteroid sistemik yang betul (prednison pada dos harian purata 30-40 mg atau yang bersamaan) ditetapkan selari dengan terapi bronkodilator selama 10-14 hari (tahap bukti D).

Kursus pendek kortikosteroid sistemik bukan tanda prognostik yang tepat bagi tindak balas jangka panjang kepada kortikosteroid yang disedut.

Dalam sesetengah pesakit dengan COPD yang bertindak balas terhadap kursus percubaan kortikosteroid sistemik, penggunaan gabungan kortikosteroid yang disedut dengan b2-agonis bertindak panjang telah ditunjukkan.

Rawatan yang berpanjangan dengan kortikosteroid sistemik tidak membawa kepada peningkatan kecekapan, tetapi meningkatkan risiko HLR.

Pengudaraan paru-paru yang tidak invasif (NLV) dengan tekanan positif sekejap meningkatkan komposisi gas darah dan pH, mengurangkan kematian hospital, keperluan intubasi tracheal dan pengalihudaraan mekanikal (ALV), serta tempoh rawatan hospital (tahap bukti A).

Dengan sedikit masalah penyakit ini, terdapat keperluan untuk mengubah terapi bronkodilator biasa (meningkatkan dos dan / atau kekerapan mengambil ubat), selalunya pesakit tidak mendapatkan bantuan perubatan. Sekiranya kelebihan COPD mempunyai sifat bakteria, pelantikan amoksisilin atau makrolida (azithromisin, clarithromycin) ditunjukkan.

Dalam keadaan yang lebih sederhana, bersama dengan peningkatan terapi, penilaian perubatan terhadap keadaan klinikal diperlukan. Dalam kes pembesaran bakteria, amoxicillin / clavulanate atau cephalosporins II dan III (cefuroxime axetil, cefotaxime, ceftriaxone), atau fluoroquinolones pernafasan (levofloxacin, moxifloxacin) ditetapkan. Tempoh rawatan dengan ubat anti bakteria hendaklah sekurang-kurangnya 10 hari.

Dalam keadaan yang lebih teruk, kemasukan pesakit COPD diperlukan.

Dalam rawatan pesakit teruk dengan kehadiran pelbagai patologi organ, takikardia, hipoksemia, peranan ubat antikolinergik meningkat. Ipratropium bromida ditetapkan sebagai monoterapi dan digabungkan dengan b2-agonis. Peningkatan subjektif yang lebih ketara dan cepat dicapai apabila menggunakan penyelesaian berodual nebulized (gabungan tetap fenoterol dan ipratropium bromida).

Pelantikan theofylline perlu didahului oleh penggunaan dos maksimum bronkodilator yang ditadbir melalui penyerang atau spacer. Oleh kerana kepelbagaian NLR, penggunaan teofil memerlukan sedikit perhatian. Pada masa yang sama, apabila mustahil untuk menggunakan bentuk-bentuk ubat yang dihirup kerana pelbagai sebab, preskripsi persediaan theofylline adalah dibenarkan. Apabila menetapkan theofylline, perlu diingat bahawa keberkesanannya pada pesakit dengan masalah exacerbation COPD tidak cukup tinggi (data RCT), dan dalam sesetengah kes, rawatan disertai oleh HLR (hipoksemia, dsb.).

Untuk terapi antibiotik yang rasional, memandangkan heterogenitas pesakit dengan masalah COPD, disarankan untuk memperuntukkan kumpulan pesakit yang berasingan, bagi setiap yang mana senarai patogen yang mungkin dan kebarangkalian strain tahan antibiotik adalah yang paling diramalkan.

Semua pesakit dengan tahap COPD yang teruk dan sangat teruk semasa pemburukan penyakit dengan perkembangan ARF perlu diberi rawatan antibakteria. Fluoroquinolon pernafasan disyorkan sebagai terapi lini pertama bagi kategori pesakit ini.

Klasifikasi penguraian COPD bergantung kepada keparahan gejala klinikal

(tidak N.R Anthonisen et al., 1987)

Jenis 1: kehadiran tiga simptom utama: peningkatan sesak nafas, batuk meningkat, peningkatan penghasilan sputum dan peningkatan tahap dahak.

Jenis 2: kehadiran dua gejala dari tiga di atas.

Jenis 3: kehadiran satu gejala dari tiga di atas.

Dengan ketegangan jenis I dan jenis II, antibiotik ditunjukkan, sebagai peraturan, jenis III berlaku semasa pemisahan gred COPD III - IV. Ia secara klinikal hanya ditunjukkan oleh peningkatan sesak nafas. Cephalosporins generasi ketiga atau fluoroquinolones adalah ubat pilihan.

Strategi terapi antibiotik untuk ketegangan akut COPD yang memerlukan kemasukan ke hospital

inhibitor β-laktam atau β-laktam + β-laktamase (amoxicillin / clavulanate 625 mg setiap 8 jam per os atau 875 mg x 2 kali).

Macrolides (azithromycin 500 mg / hari selama 3 hari atau 500 mg pada hari pertama, kemudian 250 mg / hari selama 5 hari setiap os atau clarithromycin 250-500 mg setiap 12 jam selama sekurang-kurangnya 5 hari).

Fluoroquinolones generasi kedua (ofloxacin 400 mg setiap 12 jam per os atau ciprofloxacin 500 mg setiap 12 jam bagi setiap os).

Fluoroquinolon pernafasan (levofloxacin 500 mg setiap 24 jam setiap os atau moxifloxacin 400 mg setiap 24 jam bagi setiap os).

Generasi Cephalosporins II-III (cefuroxime axetil 750 mg setiap 12 jam setiap os atau cefixime 400 mg setiap 24 jam bagi setiap os).

Tetrasiklines (doxycycline 100 mg setiap 12 jam peros atau solutut unidoks).

Tempoh terapi: sekurang-kurangnya 7 hari.

Macrolides dan tetracyclines disyorkan di rantau dengan tahap rintangan yang rendah terhadap Streptococcus pneumoniae.

Petunjuk untuk terapi oksigen jangka panjang

1. Terapi oksigen tetap:

PaO2 ≤ 55 mmHg Seni. atau SaO2 ≤ 88% pada rehat;

PaO2 = 56-59 mm Hg Seni. atau SaO2 = 89% di hadapan jantung paru-paru atau erythrocytosis (Ht> 55%)

2. Terapi oksigen keadaan:

pengurangan dalam PaO2 kurang daripada 55 mm Hg. Seni. atau SaO2 kurang daripada 88% semasa latihan;

pengurangan dalam PaO2 kurang daripada 55 mm Hg. Seni. atau SaO2 kurang daripada 88% pada waktu tidur.

Faktor penentu kursus dan prognosis adalah penghapusan faktor-faktor yang memprovokasi (merokok, pencemar udara, jangkitan kerap), usia pesakit dan nilai FOV1 selepas penggunaan bronchodilators. Tanda prognostik yang buruk adalah malnutrisi, jantung paru-paru, hypercapnia, dan takikardia.

Pilihan ubat untuk rawatan COPD

Penyakit paru-paru obstruktif kronik (COPD) adalah patologi di mana tisu paru-paru menjalani perubahan yang tidak dapat dipulihkan dengan perkembangan seterusnya kegagalan pernafasan. Penyakit ini dianggap tidak boleh diubati. Persiapan untuk rawatan COPD akan membantu untuk menghentikan perjalanan penyakit dan sangat memudahkan kesejahteraan pesakit.

Prinsip terapi

Rawatan moden COPD menunjukkan pendekatan individu kepada setiap pesakit bergantung kepada gambaran klinikal penyakit ini, komplikasi, komorbiditi, dan juga pengambilan remisi atau kekambuhan penyakit.

Matlamat terapi adalah untuk menyelesaikan beberapa masalah:

• memperlahankan perkembangan penyakit;
• pelepasan gejala;
• peningkatan dalam kapasiti paru-paru penting, meningkatkan keupayaan kerja pesakit;
• pencegahan akibat dan penghapusan komplikasi yang ada;
• mencegah kecelaruan dan menyingkirkan kambuh;
• amaran kematian.

Aktiviti rawatan akan memberi kesan positif hanya jika syarat-syarat berikut dipenuhi:

• berhenti merokok. Untuk melakukan ini, gunakan ubat tertentu;
• pengecualian faktor-faktor yang menyerang penyakit;
• terapi ubat yang mencukupi dan berkesan: rawatan asas semasa remisi, serta penggunaan ubat sistemik semasa kambuh;
• dalam kes kegagalan pernafasan, terapi oksigen adalah wajib ditetapkan;
• campur tangan pembedahan dalam kes yang teruk.

Penggunaan ubat-ubatan untuk penyakit pulmonari obstruktif kronik adalah salah satu syarat utama untuk rawatan yang berkesan. Hanya ubat-ubatan yang akan membantu menghapuskan keradangan, menindas jangkitan, menyingkirkan bronkospasme.

Rawatan asas

Biasanya, doktor menggunakan rawatan secara berperingkat-peringkat, yang melibatkan penggunaan pelbagai teknik dan ubat-ubatan.

Terapi asas adalah berdasarkan langkah-langkah yang mencegah kejang dan meningkatkan kesejahteraan umum pesakit. Untuk melakukan ini, gunakan ubat-ubatan tertentu dan pemerhatian pendispensan pesakit. Di samping itu, pesakit dijelaskan tentang keperluan untuk melepaskan tabiat buruk yang menimbulkan keterukan patologi.

• Terapi asas ubat adalah penggunaan bronchodilators dan glucocorticoids, termasuk pendedahan jangka panjang.
• Bersama dengan ubat-ubatan menggunakan gimnastik pernafasan untuk meningkatkan ketahanan paru-paru.
• Di samping itu, anda perlu memantau pemakanan yang betul, menghilangkan berat badan yang berlebihan, memperkayakan badan dengan vitamin.

Sebagai peraturan, rawatan COPD pada orang tua, serta dalam halangan halangan yang teruk, mempunyai beberapa masalah: paling sering patologi disertai dengan penyakit komorbid, kekebalan dan komplikasi yang dikurangkan. Dalam kes ini, pesakit memerlukan penjagaan berterusan, serta terapi oksigen, yang akan menghalang serangan hipoksia dan asma. Sekiranya tisu paru-paru mengalami perubahan ketara, operasi untuk mengeluarkan sebahagian daripada paru-paru (reseksi) ditunjukkan. Apabila tumor dikesan, ablasi radiofrequency dilakukan.

Dalam kebanyakan kes, pesakit mencari rawatan perubatan pada peringkat lanjut, apabila campur tangan terapeutik tidak lagi membawa kesan positif.

Rawatan COPD sederhana

Pertama sekali, langkah-langkah perubatan harus ditujukan untuk mengurangkan kesan faktor negatif, termasuk pada berhenti merokok tembakau. Bersama ini, gunakan rawatan dadah dan bukan dadah. Gabungan cara bergantung kepada keadaan kesihatan umum, serta pada fasa penyakit - tahap peningkatan atau keterpurukan:

• Proses obstruktif yang perlahan dalam bronchi akan membantu penggunaan bronkodilator secara berkala atau berkala.
• Penyedutan dalam COPD dengan glucocorticoids akan membantu melegakan ketegangan, dan boleh digunakan secara serentak dengan mimetika adrenergik jangka panjang. Ubat-ubatan ini mempunyai kesan positif pada fungsi paru-paru.

Pada peringkat ini, tidak disyorkan untuk mengambil tablet glucocorticoid untuk jangka masa yang panjang, kerana ia boleh mencetuskan kesan negatif.

Pada peringkat kedua penyakit ini, latihan fisioterapi ditetapkan, yang akan meningkatkan daya tahan pesakit terhadap penuaan fizikal, mengurangkan sesak nafas dan keletihan.

Terapi Penyakit

Tahap ketiga penyakit ini memerlukan pengukuhan langkah-langkah terapi yang berterusan dan penggunaan ubat-ubatan anti-radang secara berterusan:

• Pesakit diberi glucocorticosteroids (Pulmicort, Beclazon, Becotide, Benacort, Flixotide) melalui penyedutan menggunakan alat pengebom.
• Dalam kes yang teruk, ubat bronkodilator gabungan ditunjukkan (Seretid, Symbicort). Mereka mempunyai kesan jangka panjang dan boleh digabungkan dengan satu sama lain.

Anda tidak boleh menggunakan ubat pada masa yang sama. Penyedutan tidak betul boleh mengurangkan kesan terapeutik ubat dan mencetuskan kesan sampingan.

Kembalikan COPD

Kemerosotan penyakit ini mungkin tiba-tiba di bawah pengaruh pelbagai faktor yang merugikan, rangsangan luar, sebab fisiologi dan emosi. Dalam sesetengah pesakit, kambuh boleh berkembang walaupun selepas makan, dan nyata dalam bentuk lemas dan kemerosotan keadaan umum.

Ketakutan yang ketara penyakit ini boleh berlaku beberapa kali setahun, oleh sebab itu setiap pesakit perlu mengetahui langkah-langkah untuk mencegahnya.

Gejala COPD yang diperkuatkan boleh:

• batuk meningkat, meningkatkan keamatannya;
• sesak nafas walaupun beristirahat;
• kejadian lendir lendir dengan nanah apabila batuk;
• peningkatan dahak;
• mengiakkan di dalam paru-paru, yang boleh didengar walaupun pada jarak jauh;
• tinnitus, sakit kepala, pening kepala;
• gangguan tidur;
• kesakitan di dalam hati;
• tangan dan kaki yang sejuk.

Semasa berulang, pesakit memerlukan rawatan kecemasan. Dalam kes ini, perlu segera menyingkirkan serangan asfyxiation dan sesak nafas, oleh itu disyorkan bahawa semua pesakit sentiasa mempunyai inhaler atau spacer dengan mereka yang akan membantu memulihkan fungsi pernafasan. Di samping itu, penjagaan perlu diambil untuk menyediakan udara segar.

Atrovent, Salbutamol dan Berodual mempunyai kesan yang cepat.

Sekiranya tiada pelepasan dari langkah-langkah, anda perlu segera menghubungi ambulans.

Terapi pesakit dalam dijalankan mengikut skema tertentu:

• Untuk melegakan serangan asma, gunakan ubat bronkodilasi dengan dua kali ganda dos bertindak pendek, dengan peningkatan dalam kepelbagaian dan penggunaannya.
• Dalam ketiadaan hasil, Eufillin ditadbirkan secara intravena.
• Menghapuskan bronkospasme Beta-adrenostimulyatory bersama agen antikolinergik.
• Dengan kehadiran kekotoran purulen dalam lendir, terapi antibiotik ditunjukkan dengan bantuan ubat spektrum aktiviti yang luas.
• Dalam sesetengah keadaan, glucocorticosteroids diresepkan melalui penyedutan, suntikan, dan juga tablet (Prednisolone).
• Dengan penurunan ketara dalam ketepuan oksigen, terapi oksigen digunakan.

Jika halangan itu menimbulkan penyakit lain, tetapkan ubat untuk menghapuskannya.

Penggunaan ubat tradisional dalam tempoh kambuh semula mungkin tidak membawa kesan yang diingini dan memburukkan keadaan pesakit.

Ubat-ubatan penting

Prinsip utama rawatan COPD di mana-mana peringkat adalah penggunaan ubat-ubatan. Yang paling biasa digunakan kumpulan alat berikut:

Bronchodilators

Ubat-ubatan penting untuk rawatan asas dan semasa pemburukan halangan. Terapi Nebulizer untuk COPD menggunakan bronchodilators membolehkan ubat menembus terus ke dalam bronkus, yang menyumbang kepada peningkatan patensi cabang bronkial dan relaksasi otot.

Tahap purata penyakit, serta kursus yang teruk, memerlukan penggunaan bahan bertindak panjang.

Gabungan beberapa ejen yang mengembangkan bronkus, mengurangkan kemungkinan tindak balas yang merugikan dan beberapa kali meningkatkan keberkesanan langkah-langkah terapeutik.

Senarai bronkodilator yang berkesan termasuk beta-2-agonis Formoterol, Salmeterol, antikolinergik - Atrovent, Spiriva. Selalunya antikolinergik digunakan oleh pesakit tua yang mengidap penyakit kardiovaskular.

Kesan positif terhadap berfungsi paru-paru mempunyai Teofilin yang bertindak panjang.

Atrovent

Dadah dari kumpulan M-anticholinergics, dibuat dalam bentuk larutan aerosol untuk prosedur penyedutan, serbuk, dan semburan hidung.

Komponen utama - ipratropium bromide, mengembang dan melegakan laluan bronkial, mengurangkan sintesis lendir, meningkatkan rembesan rahsia.

Pelepasan berlaku selepas 15 minit, keberkesanan bahan yang paling besar - selepas satu jam, hasilnya boleh dikekalkan selama 8 jam.

Analog adalah Ipramol Steri-Neb, Spiriva, Troventol.

Jika selepas setengah jam selepas permohonan tiada dinamik positif diperhatikan, tidak melebihi dos yang ditetapkan oleh pakar. Dalam kes ini, perundingan dengan doktor yang dihadapi adalah perlu.

Spiriva

Bronkodilator dengan kesan antikolinergik, yang digunakan untuk mencegah berulang, akan mengurangkan kemungkinan kemasukan ke hospital. Tidak ditetapkan untuk diperparah COPD.

Dalam masa 30 minit selepas penyedutan, fungsi pulmonari diperbaiki. Hasilnya berterusan selama 24 jam, puncak aktiviti terapeutik diperhatikan selepas 72 jam.

Pesakit tidak membina daya tahan terhadap ubat ini.

Fenspirid

Ubat gabungan dengan bronkodilator, anti-radang, anti-alahan, melegakan serangan batuk. Selepas perjalanan selama 28 hari boleh menyebabkan tempoh pengembalian yang panjang.

Erespal

Ia mengembangkan lumen bronkial, mempunyai ciri antihistamin dan anti-radang, mengurangkan kelikatan kuman. Tidak boleh menggantikan antibiotik.

Mucolytics

Ubat mukolitik menormalkan jumlah lendir, memudahkan pengekstrakannya, merangsang pendedahan, mengurangkan kemungkinan jangkitan bakteria.

Dadah yang paling berkuasa adalah berasaskan Bromhexine, chymotrypsin dan trypsin.

Carbocysteine

Penggunaan alat ini meningkatkan kesan theophylline dan antibiotik. Berjaya melegakan episod batuk, menyegarkan semula membran mukus yang rosak, memudahkan pembebasan sputum.

Ambroxol

Ubat, lendir penipisan, merangsang pengedaran dan sintesis lendir. Dihasilkan dalam bentuk tablet effervescent, penyelesaian untuk penyedutan, kapsul, campuran.

Kesannya diperhatikan selepas setengah jam dan boleh berlangsung 12 jam, tetapi alat ini tidak boleh digunakan selama lebih dari 5 hari. Tindakan yang sama dengan Flawamed, Bromhexine, Ambrobene, Lasolvan.

Ubat-ubat molekul hanya digunakan di hadapan tebal, sukar untuk memisahkan sputum.

Glucocorticosteroids

Ubat-ubatan ini mempunyai kesan anti-radang yang sengit. Tidak sesuai untuk kegunaan jangka panjang, kerana ia boleh menyebabkan osteoporosis dan myopathy. Semasa pemusnahan halangan memerlukan penggunaan kursus pendek, sehingga 2 minggu. Hormon boleh digunakan secara tempatan dan sistematik.

Fluticasone

Ubat antihistamin yang melegakan keradangan dan bengkak. Ia dihasilkan dalam bentuk semburan hidung, aerosol untuk penyedutan, dan juga salap.

Budesonide

Ubat ini dipasarkan sebagai serbuk untuk penyedutan. Mengurangkan keradangan, melegakan gejala alahan. Hasil permohonan dicapai dalam 5-7 hari.

Prednisolone

Akan membantu menghilangkan serangan akut kegagalan pernafasan. Dilantik dalam pil atau suntikan. Alat ini boleh menyebabkan akibat negatif yang serius.

Terapi antibiotik

Antibiotik digunakan semasa berulangnya halangan, dengan sifat patologi yang menular, pesakit mempunyai penyakit kronik (emphysema, radang paru-paru, dan sebagainya), serta dengan penambahan jangkitan:

• dari penisilin yang paling sering digunakan Amoxicillin dan Amoxiclav;
• Persediaan cephalosporin - Cefixime, Cefuroxime;
• dari macrolides - Azithromycin, Clarithromycin;
• dari fluoroquinolones - Levofloxacin, Ciprofloxacin, Moxifloxacin.

Apabila memburukkan penggunaan fluoroquinolones, serta persiapan penisilin dengan asid clavulanic, akan menjadi penyelesaian terbaik.

Tempoh pengambilan bahan antibakteria tidak boleh melebihi dua minggu.

Terapi Antioksidan

Antioksidan memainkan peranan penting dalam memerangi penyakit paru-paru.

Alat Acetylcysteine ​​meningkatkan penyingkiran rembesan dari bronchi, mencairkan dan meningkatkan jumlah lendir, melegakan keradangan. Digunakan bersama dengan glucocorticoids dan bronchodilators, ia boleh memanjangkan tempoh remisi dan mengurangkan jumlah gegaran.

Terapi bukan dadah

Kaedah ini melibatkan penggunaan kompleks pemulihan khas, serta terapi oksigen.

Pemulihan

Aktiviti pemulihan bertujuan untuk meningkatkan penyesuaian sosial dan fizikal pesakit. Untuk tujuan ini, tingkah laku:

• kelas terapi fizikal;
• perbualan psikoterapi;
• pengenalan diet yang betul.

Rawatan resort sanatorium ditunjukkan untuk pesakit dengan halangan kronik, yang akan membantu:

• meningkatkan kualiti kehidupan dan keadaan psikologi;
• meningkatkan prestasi;
• memulihkan kebolehan pernafasan;
• mengurangkan sesak nafas;
• mengurangkan kebimbangan.

Dalam tempoh pemulihan, pesakit dinasihatkan mengikuti diet protein kalori tinggi.

Terapi oksigen

Penyebab utama kematian pada orang yang mengalami halangan adalah kekurangan fungsi pernafasan.

Untuk mengeluarkan serangan akut kekurangan udara, terapi oksigen digunakan dengan bantuan kartrij khas yang mengandungi gas atau oksigen cecair.

Terapi oksigen tidak ditetapkan kepada perokok dan orang yang menderita ketagihan alkohol.

Campur tangan operasi

Sekiranya halangan kronik yang teruk, pembedahan ditunjukkan, yang merangkumi bahagian paru-paru. Operasi ini akan memudahkan kehidupan, meningkatkan kecekapan, menghilangkan sesak nafas, simptom yang menyakitkan, jangkitan, hemoptisis dan memperbaiki fungsi organ pernafasan.

Perubatan rakyat

Kaedah nontradisional untuk penyakit obstruktif digunakan serentak dengan terapi ubat selepas berunding dengan doktor anda.

Untuk mengurangkan serangan batuk, anda boleh memohon:

• plaster sawi dengan COPD;
• mandi kaki hangat;
• bank di belakang;
• minum susu panas dengan soda teh, teh panas dengan kapur;
• urut sternum untuk memperbaiki fungsi bronchi.

Ia terbukti sebagai lumut Iceland expectorant. Untuk melakukan ini, 20 g bahan baku kering dituangkan dengan 1 liter susu atau air, diseduh selama 30 minit dan dimakan 1/3 cawan tiga kali sehari. Kaedah ini akan membantu untuk menghapuskan rahsia dari paru-paru dan memulihkan fungsi pernafasan.

Untuk memerangi penyakit ini, herba digunakan dengan ekspektoran, kesan antibakteria dan anti-radang. Ini termasuk:

Untuk prosedur penyedutan yang sesuai chamomile, sage, eucalyptus, linden, bunga Malta. Untuk meningkatkan sistem imun akan membantu peony, echinacea, ginseng, rhodiola.

Pemulihan rakyat tidak selalu mempunyai kesan yang dikehendaki: beberapa herba tidak digabungkan dengan ubat-ubatan, dan boleh menyebabkan hasil yang tidak dijangka. Oleh itu, semua rawatan yang dilakukan di COPD mesti diselaraskan dengan doktor anda. Kaedah terapi moden akan membantu membetulkan perjalanan penyakit dan mencegah kambuh.

Rawatan rawatan di semua peringkat COPD tanpa pemburukan

· Penghapusan faktor risiko

· Vaksin tahunan dengan vaksin influenza dan pneumococcal

· Penyedutan brohodilatatorov salah satu perkara berikut seperti yang diperlukan: salbutamol (200-400 mikrogram), fenoterol (200-400 mikrogram), Ipratropium bromida (40 ug), gabungan tetap fenoterol dan bromida Ipratropium (2 dos).

Dengan ketidakcekaman bronkodilator yang disedut, euphylline boleh digunakan melalui mulut pada dos 0.15 g.

Pilihan bronkodilator dilakukan secara individu.

· Penyedutan biasa (terapi asas) dengan bronkodilator

Ø di peringkat mudah (I) - tidak ditunjukkan;

Ø di sederhana (II), yang serius (III) dan sangat berat (IV) peringkat - pengambilan anticholinergics bertindak tindakan atau β penerimaan biasa M pendek (Ipratropium bromida) atau panjang (tiotropium bromida)₂-agonis bertindak panjang, atau gabungan gabungan M-cholinolytics dengan β₂-agonis tindakan pendek (panjang) dan / atau dengan teofilin yang lama bertindak. Membuktikan kecekapan yang lebih tinggi (tahap kredibiliti bukti A) penggunaan gabungan M-cholinolytics dan β₂-agonis daripada monoterapi masing-masing secara berasingan. Β monoterapi₂-Agonis bertindak pendek tidak digalakkan secara teratur. Kerana ketoksikan potensi mereka, methylxanthines adalah ubat baris kedua. Ia digunakan dalam kes keberkesanan gabungan gabungan bronkodilator yang tidak mencukupi.

Pada III, IV kepahitan peringkat COPD ditambah kepada glucocorticosteroids rawatan di atas dihidu, seperti Beclomethasone 1000 - 1500 mg / hari budesonide atau 800 - 1200 mg / hari, fluticasone propionat atau 500 - 1000 mg / hari.

Tanda-tanda untuk pentadbiran glucocorticoids dihidu kerap (lebih daripada 3 kali setahun) kepahitan yang memerlukan sekurang-kurangnya 1 kali setahun, antibiotik atau kortikosteroid sistemik, dan mengurangkan FEV₁ kepada kurang daripada 50% daripada nilai yang sepatutnya. Mereka ditetapkan walaupun dalam ketiadaan peningkatan dalam indeks fungsi pernafasan luaran, kerana telah terbukti bahawa mereka mempunyai kesan positif terhadap kualiti hidup. Pada masa ini, kombinasi tetap β dipilih.₂-agonis lama dan glukokortikosteroid (tahap bukti A), sebagai contoh,

salmeterol 25 - 50 mcg + fluticasone propionate 250 mcg (1-2 dos 2 kali sehari) atau

formoterol 4.5 mcg + budesonide 160 mcg (2-4 dos, 2 kali sehari)

Glukokortikosteroid sistemik dengan kursus COPD yang stabil tidak ditetapkan.

Untuk rawatan anti-radang dalam peringkat COPD I-II, anda boleh menetapkan fenspiride satu-dua bulan (80 mg 2 kali sehari).

· Penghapusan faktor risiko (perokok aktif dan pasif, pendedahan pekerjaan), rawatan pergantungan tembakau (semburan nikotin hidung, gula-gula getah, akupunktur, psikoterapi). Peningkatan berlaku selepas 6-12 bulan selepas berhenti merokok.

· Latihan dosis fizikal.

· Physiotherapy semakin teruk: kedudukan perparitan, dipertingkatkan nafas apabila membongkok batang tubuh ke hadapan, mewujudkan rintangan kepada pengeluaran nafas, penyedutan atau mucolytics oral dengan kahak likat - acetylcysteine ​​pada dos 600-1200 mg / hari untuk 3-6 bulan (tahap kredibiliti bukti C), senaman terapeutik, urutan dada - stimulasi, titik, klasik, rangsangan transkutaneus diafragma.

· Remediasi jangkitan jangkitan.

· Terapi diet: lengkap dengan ringan; hypocaloric dengan sekatan karbohidrat, garam dan cecair, diperkaya dengan kalium - dengan COPD teruk. Makanan yang mudah diasumsikan ditunjukkan kepada semua orang dalam bahagian kecil. Makanan berlebihan walaupun makanan berkalori rendah adalah dilarang sama sekali.

· Rawatan sanatorium (mandi karbon).

· Terapi helium-oksigen untuk kegagalan pernafasan yang teruk.

· Kadar (4-6 minggu diikuti dengan selang dua bulan) Almitrine (vektoriona) 50 mg 2 kali sehari melalui mulut, yang bersamaan dengan oksigen pernafasan 1 liter pada 1 minit - apabila sederhana kegagalan pernafasan kronik, jantung paru-paru kronik.

· Terapi oksigen jangka panjang yang rendah (VCT) (1-2 l / min hingga 3-4 l / min) dalam kes COPD yang teruk, menggunakan konsentrat oksigen, gas. Tetap (15-18 h / hari) VCT ditunjukkan dengan tidak berkesan terapi ubat, dengan ketepuan oksigen sebanyak 55%.

· Rawatan hipertensi pulmonari dalam penyakit jantung pulmonari kronik adalah tugas yang paling sukar. Tiada cadangan berdasarkan prinsip ubat berasaskan bukti: perencat enzim penukar angiotensin (inhibitor ACE) tidak berkesan dan mungkin menurunkan tekanan darah. Di dalam kegagalan jantung ventrikel kanan, glikosida jantung juga tidak berkesan. Diuretik perlu digunakan dengan berhati-hati untuk mengelakkan perkembangan hipovolemia. Asas terapi kompleks pesakit tersebut adalah rawatan COPD sendiri, pencegahan exacerbations COPD, dan pembetulan kegagalan pernafasan dan jantung. Dari peringkat awal pembentukan hipertensi pulmonari, pesakit diberi antagonis kalsium dengan kursus dari 3 minggu hingga 3-12 bulan. Kombinasi positif dari normodipine (amlodipine 5 mg) dengan 10 mg lisinopril. Apabila perencat ACE tidak bertoleransi dalam kes hipertensi arteri, kekurangan kedua-dua ventrikel jantung, antagonis reseptor angiotensin II boleh digunakan, sebagai contoh, losartan 25-50 mg / hari. Dengan jantung paru-paru yang terurai, nitrat (bentuk isosorbida yang berpanjangan) dengan tempoh 1-1.5 bulan digunakan. Diuretik adalah sebahagian daripada rawatan pesakit dengan kegagalan jantung kronik (ubat thiazide, furosemide, spironolactone). Penggunaan diuretik dan perencat ACE memerlukan pemantauan kandungan kalium dan kreatinin dalam darah. Pembetulan kegagalan pernafasan dicapai oleh terapi oksigen aliran rendah dan latihan otot pernafasan.

7. Punca-punca exacerbations COPD: jangkitan virus atau bakteria (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, catarrhalis Moraxella, Mycoplasma, Chlamydia, Pseudomonas aeruginosa, enterobacteria); kegagalan jantung; mengambil penenang, diuretik; embolus paru; diet kurang berkhasiat; kelemahan otot pernafasan (peringkat akhir penyakit), faktor alam sekitar yang berbahaya VCT.

Kriteria untuk pembesaran COPD: rupa kemaluan yang bernanah, peningkatan dalam jumlah dahak, peningkatan sesak nafas, peningkatan denyut di paru-paru, kemunculan berat di dada, pengekalan cecair.

Kriteria untuk pengoksidaan yang teruk COPD: dyspnea pada rehat; demam; kadar pernafasan lebih daripada 25 setiap 1 min (meningkat sebanyak 20% dari garis dasar); kadar denyutan jantung lebih daripada 110 denyutan setiap 1 min (meningkat sebanyak 20% dari garis dasar); sianosis, warna kelabu abu kulit; penyertaan dalam pernafasan otot tambahan; apathy, disorientasi, koma; tepu hemoglobin dengan oksigen kurang daripada 90%.

Dalam rawatan keterlaluan COPD ke atas pesakit luar, adalah perlu untuk menilai keparahan COPD, kehadiran komorbiditas dan keterukan yang telah diperparah sebelumnya; radiologi tidak termasuk pneumonia dan proses paru-paru lain; melakukan mikroskop darah dan sputum lengkap; tentukan FEV₁ dan PSV, dan dengan kadar pernafasan lebih daripada 25 dalam 1 minit - tepu oksigen oleh denyut oksimetri. Leukositosis dengan pergeseran tikus neutrofil (> 5%) adalah bukti aktiviti keradangan.

Rawatan pesakit luar ditunjukkan hanya untuk masalah ringan dan sederhana COPD.

· Untuk meningkatkan dos dan / atau kekerapan mengambil ubat bronkodilator;

· Jika tidak digunakan sebelum ini, M-antikolinergik ditambah. Keutamaan diberikan kepada gabungan bronkodilator (M-anticholinergics + β₂-pendek agonis bertindak), seperti berodual;

· Sekiranya tidak mungkin menggunakan ubat-ubatan yang terhidu, serta jika keberkesanannya tidak mencukupi, preskripsi theophylline adalah mungkin;

· Jika sifat kepahitan bakteria COPD (peningkatan batuk dengan kahak bernanah, demam, lemah, kelesuan) untuk 7-14 hari digunakan terapi empirikal antibiotik (amoxicillin atau macrolides). Ia sentiasa perlu untuk mempertimbangkan kemungkinan rintangan flora terhadap antibiotik. Jika perlu, penggunaan macrolides pesakit menerima theophylline, ubat pilihan adalah spiramycin (Rovamycinum) sebagai erythromycin dan macrolides semisynthetic menjejaskan farmakokinetik teofilin, anticoagulants, antihistamin, jantung dan beberapa ubat-ubatan lain, meningkatkan risiko komplikasi yang teruk (aritmia, ubat pelali, sawan, hypocoagulation, dll). Jika kesan positif antibiotik tidak hadir dalam masa tiga hari, ia mesti ditukar;

· Pada kepahitan sederhana (meningkat batuk, nafas yg sulit, bilangan meningkat sifat kahak bernanah, demam, lemah, kelesuan), bersama-sama dengan peningkatan terapi bronkodilator, yang ditadbir amoxicillin / asid Klavutanik atau cephalosporins generasi II-III (cefuroxime axetil Cefixime); pernafasan atau fluoroquinolones ciprofloxacin (disyaki Pseudomonas aeruginosa), sekurang-kurangnya 10 hari;

· Untuk merapatkan kesan antibiotik, anda boleh menetapkan kursus dua minggu fenspiride 80 mg 2 kali / hari (tahap bukti adalah C);

· Sekiranya masalah COPD disertai oleh penurunan dalam FEV₁ kurang daripada 50% daripada nilai kerana diberikan selari dengan terapi bronkodilator glucocorticosteroids sistemik advantageously ditadbir secara lisan dalam dos harian 30-40 mg (0.5 mg / kg / hari) atau prednisolone sistem lain glucocorticosteroid dalam dos setara untuk 10-14 hari, diikuti dengan pengeluaran ( tahap kredibiliti keterangan A).

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

· Peningkatan keterukan manifestasi klinikal (contohnya, pendarahan secara tiba-tiba terhadap dyspnea pada rehat).

· COPD pada mulanya teruk.

· Kemunculan gejala baru yang menunjukkan keparahan kegagalan pernafasan dan jantung (sianosis, edema periferal).

· Kurangnya dinamik positif daripada rawatan pesakit luar atau kemerosotan keadaan pesakit semasa rawatan.

· Komorbiditi yang teruk, kemurungan pesakit.

· Rawatan rentak jantung pertama.

· Keperluan diagnosis pembedahan dengan penyakit lain.

· Umur lebih tua pesakit dengan status somatik yang terbeban.

· Kurangnya keadaan sosial untuk rawatan di rumah.

Nota

· Jangan menetapkan antibiotik secara proporsional.

· Anda tidak boleh menetapkan antibiotik melalui penyedutan.

· Adalah lebih baik untuk tidak menetapkan ubat psikotropik (penenang, antidepresan, pil tidur) kepada pesakit tua dengan COPD, atau menggunakannya dengan berhati-hati.

· Penggunaan b-blocker adrenergik adalah kontraindikasi.

· Enzim proteolitik (ribonuclease, himopsin, teritilin) ​​tidak digunakan sebagai mucolytics.

· Pada terapi oksigen hanya 24-30% campuran udara oksigen dibenarkan. Yang terbaik adalah terapi oksigen jangka panjang (1-2 l / min). VCT berkesan apabila pesakit sepenuhnya berhenti merokok dan alkohol. Di hospital, untuk diperparah COPD, pengudaraan bantu tidak invasif dengan tekanan positif digunakan, dan jika tidak berkesan, ventilasi paru-paru tiruan digunakan.

· Glukokortikosteroid sistemik harus digunakan jika perlu hanya dengan kursus pendek agar tidak memburukkan myopathy, osteoporosis, dan sebagainya.

· Sekiranya kerap (lebih daripada 2 kali setahun) penyakit pernafasan, pesakit dengan COPD yang ringan dan sederhana disyorkan suntikan pencegahan dengan ribomunil (bronchomunal, bronchoxaxon, dan sebagainya).

· Pelantikan bronchodilators adalah dinasihatkan sekiranya peningkatan subjektif walaupun dalam ketiadaan perubahan dalam HRP, FEV₁.

· Sekiranya polycythemia (dalam keadaan eksaserbasi sederhana atau teruk), diguna: erythrocytapheresis atau pembedahan darah dengan penggantian plasma darah yang mencukupi dengan kristaloid; disagregants, antikoagulan, reopoliglyukin.

· Ia dianggap bahawa perkembangan COPD dikendalikan jika magnitud FEV₁ berkurangan tidak lebih daripada 60 ml setahun.

· Ia dianggap stabil mempunyai COPD, jika kadar pernafasan dan denyut nadi, ini auscultations, FEV₁ tidak berubah dalam tempoh sebulan.

· Pulse oximetry (penentuan ketepuan oksigen) dan echocardiography ditunjukkan kepada semua pesakit dengan COPD dan penyakit jantung pulmonari kronik.

· Dengan FEV₁ kurang daripada 35% saiz dan tanda-tanda hipertensi pulmonari sekunder hanya dapat meningkatkan kualiti hidup pemindahan paru-paru. Bullectomy hanya memberikan kesan paliatif. Ahli akademik Akademi Sains Perubatan Rusia A.G. Chuchalin sedang mengusahakan aplikasi nanoteknologi (sel stem) di COPD.

9. Nasihat dan Pendidikan Pesakit:

Ø Perkara utama ialah berhenti merokok, elakkan merokok pasif;

Ø lebih banyak berada di udara segar;

Ø lebih banyak berehat;

Ø Elakkan kelembapan yang tinggi;

Ø berhati-hati terhadap selsema dan selesema, untuk dijadikan vaksin terhadap selesema;

Ø dengan keterlaluan jangkitan jangkitan, mengubah tempat kediaman, berpindah ke kawasan dengan iklim kering dan panas;

Aktiviti buruh melibatkan menghadkan aktiviti fizikal. Aktiviti fizikal adalah wajib bagi pesakit dengan peringkat COPD I-III. Di peringkat I COPD tidak terdapat batasan dalam aktiviti fizikal, di peringkat II-III ia dibatasi oleh keterukan disynea. Dengan peningkatan sesak nafas harus berhenti.

Ø membawa kepada pesakit semua maklumat tentang penyakit, faktor risiko, rawatan;

Ø untuk meyakinkan pentingnya dan keperluan pemberhentian merokok dan rawatan asas jangka panjang dengan bronkodilator, pemakanan seimbang rasional dan latihan fizikal, dan budaya fizikal yang dirawat menggunakan teknik khas yang bertujuan untuk meningkatkan kerja otot pernafasan;

Ø untuk mengajar bagaimana untuk merangsang pelepasan dahak;

Ø untuk mengajar kaedah terapi oksigen jangka panjang di rumah;

Ø untuk mengetahui cara mengevaluasi gejala penyakit yang betul, yang menunjukkan ketakutan, untuk mengambil tindakan segera sebelum ketibaan doktor;

Ø mengajar cara menggunakan meter aliran puncak, alat sedut, spacer, nebulizer.

Tugas pengamal umum adalah untuk mengenal pasti penyakit pada tahap awal dengan menjalankan spirometri tahunan untuk orang yang berisiko, dan juga untuk mencegah COPD dengan menjalankan kaunseling motivasi berkesan untuk perokok. Khususnya, penyertaan aktif pesakit dalam proses rawatan dan pemulihan dan pencegahan COPD.

Keengganan untuk merokok dan memperbaiki keadaan kerja, pemantauan alam sekitar, integrasi semua perkhidmatan dengan penyertaan aktif setiap orang di bawah bendera "Kesihatan untuk Semua di Abad ke-21" akan dapat mengurangkan kejadian COPD.

SENARAI LITERATUR

1. Masalah sebenar pulmonologi: IV rep. persidangan praktikal saintifik: Abstrak laporan / Redcoll: I.M. Lapteva dan lain-lain - Minsk: Doctor Design LLC, 2002. - 143 p.

2. Zaitseva O.V. Diagnosis pembezaan halangan bronkial pada kanak-kanak. Kongres Nasional XIII "Man dan Perubatan" Moscow 3-7 April 2006 Kuliah untuk pengamal: Moscow, 2007. - ms 363-383.

3. Cadangan klinikal untuk pengamal, berdasarkan ubat berasaskan bukti: Trans. dari bahasa Inggeris / Di bawah pengeditan Yu.L.Shevchenko, I. Denisova, V.I. Kulakova, R.M.Haitova. - Ed. 2, Corr. - M.: GEOTAR-MED, 2003. - 1248 ms.

4. Panduan klinikal. Pulmonologi, ed. A.G. Chuchalina. - M.: GEOTAR-Media, 2005. - 240 p.

5. Klyuchareva A.A., Goloborodko N.V., Oskirko A.N., Komir V.V. Terapi antibakteria rasional (Panduan untuk pengamal). - Minsk: BelMAPO, 2003. - 60 p.

6. Korovkin A.S. Masalah sebenar pulmonologi // Panorama perubatan, 2000. - № 3. - ms. 2-5.

7. Lapteva I.M., Borshchevsky V.V., Kalechits OM, Stasevich M.A. Program pemulihan individu untuk pesakit dan orang kurang upaya akibat bronkitis kronik: Garis Panduan - Minsk, 2000. - 26 h.

8. Okorokov A.N. Rawatan penyakit organ dalaman: Panduan praktikal dalam 3 tan T. 1 - 2 nd ed., Pererab. dan tambahkan. - Mn.: Vysh.shk.; Vitebsk: Belmedkniga, 1997. - 522 p.

9. Pertubuhan kerja mengenai kajian keadaan fungsional paru-paru dengan kaedah spirography dan pneumotachography dan penggunaan kaedah-kaedah ini dalam amalan klinikal: Garis Panduan / O. Turin, I. Lapteva, O. Kalechits. dan lain-lain - Minsk, 2002. - 77 h.

10. Panduan praktikal mengenai amalan perubatan / keluarga am / Ed. A.G.Mrocheka, E.A. Voronko - Minsk: BelMAPO, 2003. - 693 h.

11. Protokol untuk pengurusan pesakit "Penyakit paru-paru obstruktif kronik" // Masalah penyeragaman dalam penjagaan kesihatan, 2007. - № 1. - P. 5-119.

12. Diagnosis awal dan rawatan COPD. Saintifik Simposium 13 November 2002. Abstrak: - M., 2002. -18 ms.

13. E.Rayes, K.Mozer, P.Ballock dan lain-lain. Dyspnea. Bagaimana untuk menjadikan kehidupan anda dan pernafasan mudah. Per. dari bahasa Inggeris - SPb. - M.: "Dialek Nevsky". - Rumah penerbitan BINOM, 1998. - 128 p.

14. Penyakit Pulmonari Obstruktif Kronik: Penyata Koheren Persatuan Pernafasan Eropah. // Kanser Payudara. Permohonan 1998.- №3. - 30 s.

15. Penyakit paru-paru obstruktif kronik. Program persekutuan. - M., 1999.- 40 h.

16. Chuchalin A.G. Garis panduan klinikal untuk rawatan pesakit dengan penyakit pulmonari obstruktif kronik. - M., 2002. - 66 p.

17. Andrew L. Ries, MD, MPH, Kenneth M. Moser, MD et al. Sesak nafas. Panduan untuk Hidup Lebih Baik dan Bernafas. Nosgy 1995. - R.127.

18. Panduan NICE № 12. Penyakit paru-paru obstruktif kronik pada orang dewasa dan penjagaan primer. Dibangunkan oleh Pusat Kerjasama Kebangsaan untuk Keadaan Kronik - Thorax, 2004. - Vol. 59, suppl. 1 - P.1-232.

3.2.4. Penyakit organ pencernaan

SUBJEK: Sindrom lepuh dysspepsia (NN Silivonchik)

1. Menyeragamkan penilaian simptom-ekspresia gastrik.

2. Ciri-ciri penyakit yang dikaitkan dengan dispepsia gastrik.

3. Dysspepsia gastrik berfungsi: klasifikasi, kriteria untuk diagnosis.

4. Rawatan dysspepsia gastrik berfungsi.

Corak papillary jari adalah penanda keupayaan olahraga: tanda dermatoglikik terbentuk pada 3-5 bulan kehamilan, tidak berubah semasa hidup.

Pemegang jentera mekanikal massa: Pemetaan mekanik jisim tanah di lereng menyediakan struktur yang menentang pelbagai reka bentuk.

Profil melintang dari benteng dan jalur pantai: Di ​​kawasan bandar, perlindungan bank direka untuk memenuhi keperluan teknikal dan ekonomi, tetapi yang estetika adalah sangat penting.